歯周膿瘍 ししゅうのうよう（急性歯周膿瘍と慢性歯周膿瘍）について

歯周膿瘍の分類

　1989〜1999年の歯周病の分類には、歯周膿瘍に関する項目は含まれていませんでした。さらに、歯周炎と歯肉病変との関係についての項目も含まれていませんでした。歯周膿瘍の病変部位、即ち、歯肉、歯周、歯冠周囲にみられる膿瘍には、様々な歯周炎の臨床的な症状の一つであるという認識から、各々、別に分類することは正しくないという議論があるかもしれません。しかし、歯周膿瘍は特別な診断上、及ぴ治療上の問題を考慮しなければならないという理由のもとに、他の歯周病の分類と別個に項目を設けることに同意が得られたからです。

　このように、歯周膿瘍を新たな歯周病の分類に追加したが、歯周疾患の原因及びその病因についての知識が高まるにつれて、将来この分類を改定する必要性が生じることもあり得るということを考えておくべきだと考えられます。

歯周膿瘍とは

　歯周膿瘍とは、歯周組織の限局性化膿性感染であり、中等度から重度の歯周炎患者によく見られる臨床的症伏です。歯周膿瘍は、治療されている患者より治療されていない歯周炎患者に多く発症しています。また、最近の疫学的な観点のもとに過去にさかのぼっての研究では、メインテナンス治療中の患者においても発症することが報告されています。

歯周膿瘍と細菌叢

　歯周膿瘍の撒出液から固定された細菌のうち、類度が最も多い細菌はstreptococcus viridansであり、またporophyromonas gingibdis他です。膿瘍治療後からは、porophyromonas gingivalis は検出されませんでした。暗視野顕微鏡による分類ではsphrochetesが歯周膿瘍において最も数の多い細胞群として検出されています(平均40.6％±10.9％)。なお、様々な研究によると、歯周膿瘍の細菌叢は深い歯周ポケット内の紬菌叢と類似していることが認められています。また、筆者は深い歯周ポケット底、即ちプラークフリーソーン(plaque-free zone)に存在している攻撃力の強い浮遊細菌と同じような強力な破壊力を有する細菌であるかもしれないという臨床的印象を持っています。(細菌の詳細については、AAP歯周疾患の最新分類、クインテッセンヌ出版、2001 P93、94を参照されたし)

歯周組織の膿瘍についての細分

　歯周膿瘍の分類が主に感染部位に基づいて細分化されることになりました。歯周組織の膿瘍の臨床所見は疼痛、腫脹、歯肉色の変化、歯の同様、歯の挺出、排膿、排膿路の形成、発熱、リンパ節腫脹、罹患歯歯槽骨のＸ線透過性究進などであり、また各々が複雑に絡み合った病状を呈します。さらに、これらの臨床所見はすべての歯周膿瘍にみられるものではありません。そして、病変は短期の経過をたどること、或は長期の経過をたどることもあります。
　以上のことから歯周組織の膿瘍を以下の通り明瞭な分類にしました。

歯周組織の膿瘍の細分

• 歯肉膿瘍＝
  辺縁歯肉や歯間乳頭部に生じる限局性化膿性感染
• 歯周膿癌＝
  歯周ポケット周囲組織内の限局性化膿性感染で歯根膜と歯槽骨の破壊をまねくことがある
• 歯冠周囲膿瘍＝
  部分的に萌出した歯冠周囲組織内の限局性化膿性感染

歯周膿瘍の発症に関与する要因

　歯周膿瘍はすでに罹患している慢性辺縁性歯周炎に起因することが多くあります。それは、歯肉縁下の細菌叢の変化、宿主抵抗力の低下、成はその両者が伴うことで病変が促進されます。
　急性歯周膿瘍の発症に関与する要因は､　1.歯周ポケット開口部の閉鎖､　2.根分岐部病変、　3.全身的抗菌薬治療、　4.糖尿病などがある。

1. 深い歯周ポケット開口部の閉鎖
   　歯周ボケットの開口部が閉鎖し炎症細胞の集積が生じ、歯周膿瘍が誘発されます。その結果、感染は歯周支持組織へ波及します。また、食片や異物の圧入などの局所因子により発症することもあります。
   　また、歯周ポケット内の細菌除去が不完全であったりすることで、歯周膿瘍が形成されることもあります。このような症例は、歯周ポケット入ロ周囲の歯肉と歯根面が接合することで歯周ポケット深部の取り残した細菌の増殖と細菌の増悪化に起因し、歯周膿癈が発症することになります。
   　さらにSRP中に細菌を歯周組織内に押し込んでしまうことで、局所的に化膿性撒出液の滲出が惹起されることもあります。
2. 根分岐部病変
   　根分岐部病変のみられる大臼歯に急性歯周膿瘍がしばしば発生することがあります。このような症例は､臨床所見上､Ｘ線所見上で根分岐郎病変の存在が認められることが極めて多くあります。また、歯周膿瘍は単根歯より複数歯に極めて多いことも報告されています。
3. 全身的抗菌治療
   　歯周膿瘍のなかで細菌などの局所要因のみでは理解できない多発陸の歯周膿疹がみられることがあります。それは、全身的抗菌薬の服用が膿瘍形成の誘因となっていることが示唆されています。
   　未治療重度歯周病患者に、ロ腔以外の感染のために抗菌薬を服用した際、その服用後に歯周膿瘍が発症したとの報告があります。多発性歯周膿瘍から、ある種の細菌が多く検出された。また、歯肉縁下においてある種の細菌の増加がみられたとの報告があります。（細菌の種類についてはAAP歯周疾患の最新分類､クインテッセンス出版､2001　P94を参照されたし）
   　未治療歯周炎患者に抗菌薬の全身投与を行うと、日和見性の細菌による重度な感染が起こり、歯周膿排が形成されると考えられます。
4. 糖尿病
   　糖尿病患者は化膿性惑染を起こしやすい体質であるため、急性歯周膿瘍が形成されやすくなります。歯周膿瘍の発症に大きな影響を及ぽすと思われます。糖尿病の全身的な変化としては、細胞性免疫障害、白血球の走化性、貪食能の低下、殺菌活性の減退などの宿主の抵抗力の低下があげられます。また、糖尿病患者には血管の変性、コラーゲン代謝異常も認められることも膿瘍形成の発生率を上げているのかもしれません。
   　糖尿病における歯周病の増悪の病因メカニズムの一つとして、糖化生成最終産物（AGEs）とその細胞レセプター（RAGE）との相互作用の増強であることも報告されています。
   　糖尿病は高血糖状態が続くことで、タンパク質、脂質の非酵素的なグリコシル化・酸化が生じ、結果として糖尿病患者の血漿、組織、歯肉中にAGEsが蓄積されます。

歯周膿瘍の臨床所見

　膿瘍部位は腫脹、排膿、発赤、患歯の挺出、動揺、軽い打診に対する痛みなどの兆候・症状がみられ、軽度の発熱も関々みられます。歯周組織に形成される膿瘍には、歯肉膿瘍、歯周膿瘍、歯冠周囲膿瘍、根尖膿瘍があります。ここでは根尖膿瘍は別の分類に譲ります。

1. 歯肉膿瘍
   　歯肉膿瘍は辺縁歯肉、または歯冠乳頭に発症します。限局性で痛みを伴い急速に病変は拡大し、時には健康であった部位にも見られます。原因は歯肉中に圧入された異物に対する急性喪症反応であることが多く、初期の段階は表面は滑沢かつ発赤・腫脹がみられます。
   　24〜48時間以内で､病変は通常波動が触れ､先端は鋭さがみられるようになります。そして、この表面が開孔し化膿性滲出液が認められることもあります。この病変が進行し、通常は自然に破裂されます。また知覚過敏が併発することもあります。
2. 歯周膿瘍
   　歯周膿瘍は歯周ポケット内に限局性に膿液が蓄積した病態です。それは、コラーゲン線維性の付着が破壊され、周囲の歯槽骨の吸収が起こったことを意味します。通常、複雑な歯周ポケット形態、根分岐部病変、骨内欠損といった進行した歯周組織病変に生じ、多くは根面上に歯石沈着がみられる、病変は急性であったり、慢性であったり様々です。限局性急性膿瘍は、その膿液がフィステルを介して排出されたり、また膿液が蓄積されている部位まで歯周ポッケットが形成されると慢性歯周膿瘍へと移行することが多くあります。
   　急性歯周膿瘍は、歯肉の発赤・腫脹、そして浮腫化、さらに歯根面に沿って歯肉の卵形の隆起、また殆どの症例で軽い指圧により歯肉辺縁から排膿がみられます。急性歯周膿瘍の症状は、違和感、激しい痛みなど様々です。膿瘍が形成されると「歯肉の圧迫感」が生じます。歯周組織への炎症の波及に伴い歯の動揺の増加、歯槽窩内での歯の挺出、圧痛、咬合痛が認められるようになる。なかには、病変部と関連しているリンパ節の腫脹が触知されることも間々あります。
   　急性歯周膿傷を放置すると、慢性化し慢性雷周膿瘍へと移行することがしばしぱみられます。そして、その病状が長期化し、排膿を繰り返すことで、患者は受診することを余儀なくされます。通常、歯肉組織の深部から歯肉にフィステルが形成されます。そのフィステル開口部は非常に小さく探知が困難な時もあり、微小なピンク色の肉芽組織に覆われていることもあります。慢性歯周膿瘍は通常無症状ですが、なかには鈍痛、軽度の歯の挺出、しかし噛みしめることが困難なときもあります。尚、慢性膿瘍はフィステル開ロ部が閉鎖すると急性化することもあります。
3. 歯冠周囲膿瘍
   　歯冠周囲膿瘍は通常、不完全埋伏智歯の歯冠部周辺にみられる病変を指すようです。 即ち、下顎第三大臼歯部によくみられるような不完全萌出歯の歯冠周囲歯肉に限局性に膿液の蓄積により惹起される。臨床所見は、歯肉の発赤・腫脹、そして炎症は、遠心部ではロ腔咽頭部へ、近心は舌根部へ広がり、各々の病変と関連性を有するリンパ節へと波及します。また、歯冠周囲炎、嘸下困難などの既往がある患者にみられることもあります。歯冠周囲の炎症が重度であれぱある程、グラム陰性菌の割合が増加し、発熱、白血球増多症、俗怠感がみられることもあります。

診断

　歯周膿瘍は患者の主訴、歯科的既往歴、臨床所見、Ｘ線所見などを評価したうえで診断することが好ましく、さらに歯髄疾患とのかんべつ診断を正しく分析することをつけ加えます。
即ち、歯根膜及び隣接した歯槽骨の病変は、歯周組織あるいは歯髄組織の感染から波及します。

歯肉組織を診る

歯周疾患患者への対応

　歯科衛生士が慢性辺縁性歯周炎に罹患したー人の患者さんに対して清潔なロ腔への認識の向上をはかり、そして、ブラッシング指導、スケーリング、ルート・プレーニング等の一連の処置、いわゆる炎症軽減療法を適用するにあたり、何を考え、何を訴え、そして何を行うべきか、今、もう‐度考えてみたいと思います。当然、必要な診査の資料に目を通した後の対応となります。

歯肉組織を知る

歯肉の表情

　歯科衛生士がロ腔を診る時、まず最初に観察するのは歯でしょうか、歯肉でしょうか、或は口腔粘膜でしようか。これらは全て、視診及び触診しなければならないが、ここでは歯肉に対してできる限り正確な判断を下さなければならなりません。

　毎日の臨床で診る歯肉は、決して同じ表情をしていることは殆どありません。炎症因子が関与して羅患している歯肉は赤く腫れ上がり、わずか触れただけでも出血しそうな様相を呈していたり、また、白っぽく硬そうで厚みがあり、かなり頑強そうな表情をしていたり、或は上皮がなめらかできめも細かくきれいで健康そうな様子を呈していたり、さらに歯が長く感じる程歯肉が少なく、かつ、非常に薄く、でい弱に見える歯肉など記述するには余りある程複雑怪奇な表情をしていいます。
　では、同じような原因因子である炎症因子が関与しているのに、なぜ結果として現れる歯肉の表情にこのように差があるのでしょうか。

歯肉の性状

　炎症性因子に起因した歯肉の性状は大別して、浮腫性に増殖した歯肉､線維性に肥厚した歯肉､或はこの両者が絡み合った混合性の歯肉、さらに線維化が進行したようにみえる廠痕性を呈した歯肉など、様々な様相がみられるのが日々の臨床の姿です。

　その理由について以下に記述してみたい。まず、細菌性沈着物が歯肉辺縁周辺に付着することにより、歯肉辺縁或は歯肉乳頭部に炎症が惹起されます。それに対して生体の一部である歯肉が抵抗反応を示します。
　即ち、炎症の過程において、歯肉組織に何らかの非特異的組織障害がもたらされると、局部の結合組織の代謝に対して破壊と修復の両面にわたる著しい影響が及ぼされる。その結果、歯肉は浮腫化、線維化などの特異な性状を呈するようになります。歯肉組織が炎症性因子により破壊反応に対して、生体側の歯肉組織が抵抗力の範囲で修復反応が起こることになります。そしてこのいずれかが優位であるかによって歯肉の性状は、いわゆる浮腫性に増殖したり、線維性に肥厚したり、或は瘢痕化を呈したり、さらに歯周ポケット内の上皮もこれらと同様な変化が引き起こされます。即ち、細菌性沈着物による破壊能力と生体の抵抗力による修復能力との戦いにより破壊反応が勝れば歯肉は浮腫化を呈し、修復反応が強ければ歯肉は線維化へと移行します。

歯肉組織の改善

　炎症の過程は終息し、組織の修復が姶まる。障害を受けた組織が修復された結果、元の組織は不可逆的にコラーゲン産生と線維化により修復される。とくに慢性炎症では、この現象が著しくあります。
　この線維形成は、組織損傷後のー応正常とみなされる修復過程です。慢性炎症が長期間組織に存在していた場合の治癒後の歯肉は、線維化した様相を呈することになります。

浮腫性に増殖した歯肉の特徴

1. 炎症細胞の増殖
2. ループ状血管の増殖
3. 細胞間隔の拡張
4. 非角質化
5. 綿維芽細胞の増殖は極めて少ない
6. 炎症が結合組織全体に波及
7. 水平的骨吸収が起こりやすい
8. 修復反応より破壊反応が優位である
9. 限局的に深い歯周ポケットが存在していることがある
10. 疾患の進行が早い
11. 若年層に多い
12. 以前は繊維化されていたが、それが浮腫化された場合は病態は悪化していることが多い

線維性に肥厚した歯肉の特微

1. 線維芽細胞の増殖
2. 角質化
3. 炎症の波及は歯根面に沿って根尖側へ向かう
4. 歯周ポケットの内縁上皮は線維化を呈する
5. 結合組織の炎症は根面に近い部位に強く現れる
6. 垂直性骨吸収が起こりやすい
7. とくに、頬舌的な骨の幅径が広い場合は深く進行した垂直性骨破壊がみられる
8. 破壊反応より修復反応が優位である
9. 疾患の進行は比較的長時間を要す
10. 中年以後に多くみられる
11. 歯周ポケットの内縁上皮は血管が少ないため、プロービング時の出血は少ない
12. 郭清（Debridement）が難しい

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